Eine Geschichte von chronischen Schmerzen

Bis heute quält Birgit die Frage ob sie die Chronifizierung ihrer Schmerzen hätte verhindern können.
Birgit Schmitz
Birgit Schmitz
Birgit Schmitz bloggt für M-sense und leitet den Hamburger Verlag Hoffmann & Kampe. Zusätzlich ist sie Schriftstellerin: In ihrem Buch "Der Schmerz ist die Krankheit" schreibt sie über ihre chronischen Spannungskopfschmerzen.
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Wie ich einmal meine Kopfschmerzen übersehen hatte und seitdem mit den Folgen kämpfen muss…

Ich hatte einen nicht kleinen Eingriff hinter mir, der sich Coiling nannte und ein Blutgefäß in der Hirnhaut verschlossen hatte, das dort nicht hingehört. Doch schon nach wenigen Tagen schickte man mich nach Hause: erschöpft und in Rekonvaleszenz. Dann kam der Tag der Kontrolluntersuchung und es hieß: Alles wäre jetzt gut. Ich erzählte nicht, dass ich gelegentlich Kopfschmerzen hatte und mir einzelne Punkte an Nase, Stirn und Kinn wehtaten. Wen kümmern schon ordinäre Kopfschmerzen, wenn man eine Fistel in der Hirnhaut hatte?

Doch irgendwie hatte ich das Vertrauen in mein ureigenes körperliches Warnsystem verloren. Mich hatten in den vorangegangenen Monaten so viele unterschiedliche und mir zuvor gänzlich unbekannte Dinge geplagt, sodass es mir nicht weiter auffiel, dass eine Sache regelmäßig da war: die Kopfschmerzen.

Als nach und nach, mit jedem Tag und jeder Woche die Schmerzen intensiver wurden, hatte ich schlicht keine Idee, was zu tun war. Gelegentlich nahm ich eine Tablette, gönnte mir mehr Ruhe und Schlaf. Es gab dann auch Tage ganz ohne Beschwerden, bevor es mal wieder ein oder zwei Tage schlechter ging. Aber im Großen und Ganzen: keine Besserung. An manchen Stellen spürte ich richtig, wie die Haut vom Schmerz warm wurde. Manchmal fühlte er sich drückend an und manchmal so scharf, als würde ein Messer direkt durch die Schädeldecke gestoßen. Doch meist blendete ich das aus. Tat so, als wenn alles wieder wie früher wäre, unternahm Reisen, ging zu Partys, zum Yoga und auf Konzerte. Alles sollte sich normal anfühlen, keine Einschränkungen.

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Doch als ich an einem verlängerten freien Wochenende nicht aufstehen, geschweige denn irgendetwas unternehmen wollte, aber auch das Bett und ein abgedunkeltes Zimmer nicht halfen, entschied ich mich, die netten Abschiedswort meines Arztes aus der Klinik wörtlich zu nehmen: «Sie melden sich bitte, wenn irgendetwas sein sollte.»

Ich schrieb ihm eine E-Mail: Mir gehe es nicht gut, ich hätte Kopfschmerzen und das schon längere Zeit. Die Antwort kam schnell: Ich solle sofort kommen. Seine Assistentin werde mir am nächsten Tag einen Termin nennen und auch alle Bilder und Berichte anfordern. Vier Tage später lag ich wieder auf einem OP-Tisch. Der Arzt sagte mit seiner sanften Stimme: «Einatmen. Ausatmen. Nicht mehr atmen. Nicht bewegen. Weiteratmen.» Die Angiographie (das ist ein Röntgenverfahren bei dem mit Hilfe eines Katheder Kontrastmittel in die Hirnhaut gebracht wird und dann Bilder gemacht werden. Während das Kontrastmittel eingebracht wird, darf man sich nicht bewegen und atmen) ergab, dass alles in Ordnung war. Was bedeutet, dass sich keine neue Fistel gebildet hatte.

Die Anamnese lieferte die Fachbegriffe für das, was ich bisher nur in meinen Worten hatte beschreiben können: einschießende Schmerzen vom neuropathischen Typ, Schmerzpunkte im Gesicht und Spannungskopfschmerz. In diesem Moment fühlte ich, dass eine Krankheit endete und eine neue begann…

Ich hatte eine eher seltene Erkrankung, die behandelt wurde. Danach blieben Kopfschmerzen und nach drei Monaten: Peng! Chronischer Spannungskopfschmerz! Die Diagnose traf mich komplett unvorbereitet: Chronisch klingt nach Ewigkeit.

Wann werden Schmerzen chronisch?

Wie den meisten Menschen war mir damals nicht bewusst, dass es für den chronischen Verlauf einer Krankheit nur eines sehr kurzen Zeitraums bedarf. Bei Schmerzen ist der sogar sehr knapp bemessen: Zwischen drei und sechs Monate setzt die aktuelle Forschung dafür an. Häufig ist die akute Ursache längst ausgeheilt, zurück bleibt nur der Schmerz. Anders ausgedrückt, gute Chancen, eine Chronifizierung zu verhindern, hat man in den ersten sechs bis zwölf Wochen. Nach einem halben Jahr ist die Wahrscheinlichkeit nur noch bei 50 Prozent und nach einem Jahr bei weniger als zehn Prozent.

Die Definition von chronischen Schmerzen lautet daher: eine krankhafte Veränderung des Nervensystems, die durch unzureichend behandelte Schmerzen entsteht. Unzureichend heißt dabei, man nimmt nicht die angemessene Dosis Schmerzmittel. Dazu kommt es, weil wir glauben, dass der Schmerz vorbeigeht und dass es am nächsten Tag bestimmt besser sein wird. Bis es eben nicht besser wird. So war es bei mir, und ich war erst einmal mit diesem Schmerz umgegangen, wie ich es gelernt hatte, nämlich gar nicht.

Akuter Schmerz stößt Lernprozesse an

Das ist grundsätzlich auch nicht falsch, denn normalerweise passiert bei akutem Schmerz nichts weiter, als dass er uns warnt, und dann beginnt der Körper selbst, die Schmerzen zu regulieren. Das gilt für einen geröteten Rachen, eine pochende Wunde, einen blauen Fleck oder Sonnenbrand. Geschieht etwas in der Art, dann beginnt das Abwehrsystem, es uns erträglicher zu machen. Weil körpereigene Schmerzmittel sofort zur Stelle sind, können wir überhaupt Schmerzen aushalten.

Wir besitzen ein tolles Schmerzabwehrsystem, das aber nicht nur arbeitet, wenn Ungemach droht. In den Zeiten dazwischen sorgt es dafür, dass Streicheln eine liebevolle Geste ist und ein Luftzug ein angenehmer Hauch. Wird das System jedoch gestört, können auch Kleinigkeiten ungeahnte Schmerzen auslösen.

Akuter Schmerz ist nicht nur dafür da, uns vor brenzligen Situationen zu warnen. Seine immens wichtige Funktion für unser Leben besteht darin, dass er Lernprozesse anstößt. Wir vermeiden zukünftig einen Sonnenbrand, indem wir an die Sonnencreme denken, oder gehen beim ersten Pochen im Backenzahn zum Zahnarzt. Nur durch dieses beständige Lernen warnt uns nicht jeder Schmerz unnötig, und nur ein heftiger Schmerz oder einer, den wir nicht einordnen können, löst dann auch richtigen Großalarm aus.

Fehler im System

Dieses feinkalibrierte System ist leider fehleranfällig, worin auch die Ursache für das Entstehen von chronischem Schmerz zu suchen ist. Was da passiert, nennt man Wind-up. In den Nervenzellen steigert ein Reiz die Zahl der Entladungen. Es werden mehr, der Schmerz wird stärker. Waren meine Schmerzen anfangs noch erträglich und auf der unteren Skala angesiedelt, wurden sie mit der Zeit tobender und anhaltender.

Aber ein Mehr an Schmerzen oder eine gesteigerte Empfindlichkeit (biologisch eine höhere Zahl an Natriumkanälen, die Spannungen weiterleiten) allein erklärt nicht, warum Schmerzen chronisch werden können. Ungünstigerweise schaltet unser Körper an dieser Stelle nämlich zwei Prozesse zusammen. Zum einen die Ausbildung von Überempfindlichkeit und zum anderen einen Prozess, der für Gedächtnis und Lernen zuständig ist. Das Kürzel LTP steht für Long-term potentation, Langzeitpotenzierung, und diese findet in speziellen Rückmarksneuronen statt, den Hinterhornneuronen. Sie speichern den Zustand, den wir chronischen Schmerz nennen.

Die aktuelle Forschung nimmt an, dass die rostroventrale Medulla, eine Region im Stammhirn, eine zentrale Rolle beim chronischen Schmerz spielt. Sie lässt sich als eine Art Schalter beschreiben, der umgelegt wird. Die Nervenzellen haben dann etwas gelernt, was sie nicht lernen sollten, und ein Schmerzgedächtnis ausgebildet. Das funktioniert nicht wie mit unseren Erinnerungen, die wir bewusst abrufen können, sondern eher wie beim Lernen eines Musikinstruments. Beim Klavierspielen kann man sich erst einmal auch nicht vorstellen, dass die rechte und linke Hand unterschiedliche Dinge tun, aber Übung erschafft auch hier ein unabhängiges System.

Über das Schmerzgedächtnis

In dem Buch «Auf der Suche nach dem Gedächtnis» des Nobelpreisträgers für Medizin Eric Kandel kann man nachlesen, wie man vorging, um mehr über unser Schmerzgedächtnis zu erfahren. Ich lernte darin viel über Tiere mit großen Nervenbahnen, wie den Flusskrebs oder die Meeresschnecke. Aber auch über Kalium, Glutamat und Proteinstrukturen, die alle bei der Übermittlung von Impulsen in den Nervenzellen mitwirken. Eric Kandel hat über viele Jahrzehnte versucht herauszufinden, wie unser Kurz- und Langzeitgedächtnis funktioniert.

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Seine Arbeit lieferte also die Grundlagen, um überhaupt so etwas wie ein Schmerzgedächtnis definieren zu können. An der Meeresschnecke nnte er zeigen, dass vorausgegangene Stimulationen nicht nur einfach über die Nerven flitzen, sondern von diesen «erinnert» werden. Neuroplastische Veränderungen nennt man das, und sichtbar werden diese im PET. Das heißt: Je länger Schmerzen ausgehalten werden, desto mehr verändern sich die Zellen, desto stärker die Ausprägung des Schmerzgedächtnisses.

Bis heute quält mich die Frage, ob ich den bedenklichen Verlauf in den ersten Monaten nach dem Coiling hätte erkennen und damit die Chronifizierung verhindern können.


Schmerzen gehören nicht zum Heilungsprozess

Zum Beispiel, indem ich regelmäßig Schmerzmittel genommen hätte – auch starke. Hätte ich mich von dem inneren und äußeren Chaos nicht so ablenken lassen sollen? Ich glaube, dass ich damals jedes Augenmaß verloren habe. Aber dann sage ich mir, dass man mich nicht richtig aufgeklärt hat. Jedenfalls kamen die mahnenden Worte der Ärzte bei mir nicht an, dass ich, wenn erforderlich, Schmerzmittel nehmen sollte. Bis heute begegnen mir Menschen, die fast schon darauf bestehen, dass man Schmerzen aushalten kann und sollte. Schmerzen gehören irgendwie zum Heilungsprozess. Doch nichts könnte falscher sein.

Erst seit kurzem weiß man, dass selbst während der Narkose, wo das Bewusstsein ausgeschaltet ist, weiter Schmerzsignale an das Gehirn geschickt und dort auch verarbeitet werden. Deshalb empfehlen Schmerzexperten wie der Münchner Psychiater Walter Zieglgänsberger, bei Operationen zusätzlich Schmerzmittel oder ein Lokalanästhetikum am Rückenmark zu verabreichen, um einem Schmerzgedächtnis vorzubeugen. Auch wird inzwischen immer häufiger dazu geraten, den Patienten nach Operationen auch stärkere Schmerzmittel wie Opioide anzubieten.

Es gibt keine Löschtaste im Gehirn

Wie wenig eindeutig die Rolle der Psyche ist, zeigen Untersuchungen, die das Reden über Schmerz und die damit verbundenen Wörter in den Blick nehmen. Sie ergaben, dass bei bestimmten Adjektiven wie «brennend», «beißend» oder «stechend» Hirnregionen aktiv werden, die auch bei der Verarbeitung der Schmerzreize beteiligt sind und sich damit negativ auswirken können. Doch gleichzeitig kann Reden auch helfen, weil es Mut macht. Prophylaxe wie bei Parodontose gibt es nicht, weil kaum eine Situation der anderen ähnelt, jeder Patient mit einer anderen Vorgeschichte ankommt.

Eines scheint jedoch festzustehen: Ist das Schmerzgedächtnis erst einmal entstanden, ist es schwer, den Prozess einfach umzukehren. Oder wie der Schmerzspezialist Walter Zieglgänsberger immer wieder sagt: «Es gibt keine Löschtaste im Gehirn.»

Schmerzen als eigenständige Krankheit

Bevor jemand als chronischer Schmerzpatient eingestuft wird, also die Schmerzen selbst als die zu behandelnde Krankheit begriffen werden, vergehen oft Jahre. Zehn Ärzte suchen Menschen mit Schmerzen laut Spiegel auf, bevor ihnen geholfen wird. Durchschnittlich dauert es 2,2 Jahre bis zur Diagnose und noch mal 1,9 Jahre, bis der Schmerz angemessen behandelt wird. Ein Viertel der Patienten erhält die Diagnose in den ersten fünf Jahren, 11 Prozent warten länger darauf. Zwar fühlt sich rund die Hälfte der Ärzte der Behandlung von Schmerzen gewachsen, doch 85 Prozent hätten gern eine zusätzliche Ausbildung, um sie besser zu erkennen, zu behandeln und längerfristig zu begleiten. So ist wohl auch zu erklären, dass 38 Prozent der Betroffenen sagen, dass ihre Schmerzen nicht adäquat therapiert werden.

Für die acht bis sechzehn Millionen Deutschen, die unter einem chronischen Schmerzsyndrom leiden, keine guten Nachrichten. Und ob die europäische Kampagne «Can you feel my pain» (eine Art Bill of Rights für Schmerzen), die auf die Situation von chronischen Schmerzpatienten aufmerksam machen will, daran etwas ändert, bezweifle ich. Aber es hilft, dass Schmerzen endlich als eigenständige Krankheit gesehen werden. Denn im Vergleich zu Initiativen gegen Herz-Kreislauf-Erkrankungen, Brustkrebs oder Diabetes führt chronischer Schmerz immer noch ein Schattendasein.

Bei mehr als 15 Schmerztagen im Monat droht die Chronifizierung

Manche Menschen haben Schmerzen bedenklich lange und übererfüllen die Kriterien für chronischen Schmerz. Denn die Formel ist eigentlich sehr einfach: mehr als 15 Tage im Monat über eine Phase von drei Monaten. Das sollte man sich unbedingt merken. Aus dieser Formel lässt sich vieles ableiten: Etwa, dass man sich keine Sorgen machen muss, wenn es einmal im Jahr fünf Tage am Stück irgendwo weh tut oder dass ein Monat unter ständigem Schmerz schlimm ist, aber vielleicht zu der Erkrankung dazugehört. Doch es lässt sich auch sehr klar bestimmen, wenn es ratsam ist, sich Hilfe zu holen. 15 Tage sind jeden zweiten Tag und drei Monate meist jene Zeit, die wir gut überblicken können. Was passiert sonst eigentlich schon in drei Monaten? Manchmal nicht viel, meist sagen wir im April: «Oh, es ist schon April, haben wir nicht gerade Silvester gefeiert.»

Drei Monate sind nichts: zu kurz für eine Schwangerschaft, zu kurz für ein Sabbatical, zu kurz für eine Fußballsaison.

Drei Monate hatten ausgereicht, dass sich auch bei mir ein Schalter umgelegt hatte.